Man unterscheidet folgende Dickdarmabschnitte:
Der Übergang zwischen Ileum und Zökum grenzt sich deutlich durch zwei Schleimhautfalten ab, die als Ileozökalklappe bezeichnet werden. Die Ileozökalklappe verhindert einen Rückfluss von stark bakterienhaltigem Dickdarminhalt in den Dünndarm.
Am Ende befindet sich das Rektum mit dem Anus. Die Kontinenz wird durch 3 Schließmuskel sichergestellt, dessen Muskulatur in einem Fall glatt (als eine Fortsetzung der Ringmuskulatur der Darmschleimhaut) und und in zwei quergestreift sind (Teil der willkürlich steuerbaren Beckenbodenmuskulatur). Der innere Schließmuskel öffnet ohne unser Zutun, und wenn dann gerade kein Klo in der Nähe ist, müssen wir die beiden äußeren so lange kontrahieren, bis eines da ist.
An der Dickdarmschleimhaut findet man keine Zotten mehr, sondern ausschließlich besonders tiefe Einstülpungen, die Dickdarmkrypten.
Weitere Besonderheiten der Dickdarmwand sind die Haustren (Aussackungen der Darmwand; dazwischen liegen logischerweise Einziehungen), Taenien (3 bandartige, etwa 1 cm breite Längsmuskelstreifen) und Plicae (zipfelförmige Fettanhängsel).
Stuhleindickung (nur etwa 100 – 150 ml Flüssigkeit pro Stuhlgang): Im Dickdarm wird der Darminhalt durch Rückresorption von Wasser und Elektrolyten auf eine Menge von ca. 150 – 200 ml pro Tag eingedickt.
Zudem Zersetzung von weiter oben nicht verdaulichen Nahrungsbestandteilen durch Bakterien. Coli-Bakterien zersetzen v.a. von Zellulose (der Zuckerspeicherform der Pflanzen) umschlossene Bestandteile. Bei der Zersetzung von Kohlenhydraten kommt es zur Gärung (Blähungen), bei der von Proteinen zur Fäulnis (Geruch!!).
Die Braunfärbung stammt vom Bilirubin (aus dem Abbau der roten Blutkörperchen, Erythrozyten) und von Gallenpigmenten. Ach so: Die von den Bakterien freigesetzten Nährstoffe werden selbstredend über die Dickdarmwand resorbiert und dem Blut zugeführt. Da die Menge begrenzt ist, ist im Dickdarm keine entsprechende Wandanpassung wie im Dünndarm notwendig.
]]>Der Dünndarm (4-5 Meter lang) besteht aus drei Abschnitten, die ohne scharfe Grenzen ineinander übergehen:
Jejunum und Ileum sind im Gegensatz zum fest eingebetteten Duodenum außerordentlich beweglich. Sie hängen in ihrer ganzen Länge an einem fettreichen, bindegewebigen Aufhängeband aus Peritoneum, dem Mesenterium (Gekröse), in welchem auch die Arterien, Venen, Lymphgefäße und Nerven des Dünndarms verlaufen.
Charakteristisch für den Dünndarm ist eine starke Oberflächenvergrößerung der Schleimhaut durch Kerckring-Falten (hohe, ringförmige Schleimhautfalten), Zotten (ca. 1 mm hohe Schleimhautausstülpungen), Krypten (etwas kleinere Schleimhauteinsenkungen) und Mikrovilli (Zytoplasmafortsätze, die wie kleine Haare den Epithelzellen aufsitzen). Über die so entstehende, große Oberfläche (etwa 200 qm) werden Nährstoffe aufgenommen und Verdauungssekrete sowie Galle rückresorbiert.
In den Lieberkühn-Krypten (schlauchförmige Vertiefungen zwischen den Zotten) sind schleimbildende Becherzellen (als Schutz), die Brunner-Drüsen im Duodenum bilden Schleim (alkalisches Sekret als Schutz vor saurem Speisebrei aus dem Magen) sowie das Enzym Enterokinase, welches das eiweißzersetzende Enzym Trypsin aktiviert.
Auch finden sich im Dünndarmsaft (bis zu 15 Liter pro Tag) zahlreiche Hormone, die in der Dünndarmwand gebildet werden. Dazu gehört Sekretin (siehe Magen). Fast alle dieser Enzyme stimulieren das Pankreas (Ausschüttung von Insulin und Verdauungsenzymen) und hemmen die Magensaftproduktion und die Magenperistaltik; eigentlich logisch: Warum soll der Magen aktiv sein, wenn eine Etage tiefer die Verdauung auf Hochtouren läuft? Im Gegenzug werden die Hormone & Enzyme des Pankreas dringend gebraucht! (Ich verzichte darauf, alle Hormone aufzuzählen)
Im Duodenum mündet die Duodenum- (Vater-)Papille, über die Galle und Pankreas-Enzyme in den Darm gelangen. Im Ileum wird die Schleimhautvergrößernde Faltung geringer, dafür gibt es viele Lymphfollikel (Peyer-Plaques), die als Teil des Immunsystems der Ausschaltung von Krankheitserregern und Antigenen dienen. Außerdem gibt es ein autonomes Nervensystem für die Schleimhaut (Meissner-Plexus) und die Muskelschicht (Auerbach-Plexus) in der Wand des Dünndarms.
Die Nahrung wird im Dünndarm in ihre Grundstoffe zerlegt, die dann über das Kapillarnetz in der Darmwand ins Blut (Pfortader) resorbiert werden.
Das gilt für Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fette (kurz-/mittelkettig). Nur langkettige Fettsäuren und einige andere Stoffe werden über die Lymphbahnen abtransportiert.
Die rötlich-graue Magenschleimhaut ist reich mit Drüsen durchsetzt, die in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme durchschnittlich zwei Liter Magensaft pro Tag absondern. Seine Bestandteile sind:
Die Magensaftbildung wird durch den N. vagus (Hauptnerv des parasympathischen Systems) und die Hormone Gastrin und Sekretin gesteuert. Man spricht von hormonell-nervaler Steuerung. Gastrin stammt aus den G-Zellen des Magens und gelangt auf dem Blutweg (hämatogen) zu den Haupt- & Belegzellen (Anregung der Sekretion & der Magenmotilität). Angedaute Proteine starten die Gastrin-Ausschüttung; Nikotin, Gewürze, Alkohol & Koffein fördern sie zusätzlich.
Der Anblick & Geruch von Nahrung und Rezeptorenreize im Mund lösen Magensaftproduktion aus. Auch die Dehnung der Magenwand wird von Rezeptoren erfasst.
Auch die Peristaltik (für Durchmischung des Speisebreis und Kontakt mit Magensaft) wird hormonell und nerval gesteuert.
Fassungsvermögen: etwa 1,5 Liter. Gemüse & Obst verweilen 1-2 Stunden, Kohlenhydrate etwas länger, proteinreiche Kost noch einwenig länger. Am längsten (5-8 Stunden) bleibt fettreiche Kost im Magen.
Erlaubt den Organen, die davon eingeschlossen sind (intraperitoneale Lage), sich zu bewegen. Für den Magen-Darm-Trakt (MDT) extrem wichtig. Bei Entzündung (Peritonitis) Lebensgefahr; ständige Spülungen im OP (sog. Lavage) über einen langen Zeitraum nötig.
Das Bauchfell sezerniert und absorbiert eine Peritonealflüssigkeit, welche als Schmiermittel die Reibung herabsetzt und die Bewegung der Bauchorgane gegeneinander und die Motilität der einzelnen Abschnitte (dies gilt für die intrapertionealen Magen- und Darmabschnitte) erleichtert.
Zu viel Peritonealflüssigkeit äußert sich als Aszites, bei einem Mangel kommt es zur Herabsetzung der Beweglichkeit der einzelnen Abschnitte, die schmerzhaft ist und sogar Verwachsungen nach sich ziehen kann.
An der Vorderwand der Bauchhöhle unterhalb des Nabels finden sich fünf Bauchfell-Längsfalten (lat. Plicae). Die drei medialen sind Rudimente (Überbleibsel) der embryonalen Entwicklung. Die nicht paarige, also nur ein Mal vorhandene, innerste enthält den zum Ligamentum umbilicale medianum obliterierten (verschlossenen) Urachus (Urharngang), daneben verlaufen pränatal die beiden Aa. umbilicales, welche sich nach der Geburt zu den Ligamenta umbilicalia medialia zurückbilden. Die lateralen Falten des Bauchfells enthalten (auch postnatal = nach der Geburt) die Arteriae und Venae epigastrica inferiores (die sog. oberen epigastrischen Gefäße).
Die Falten sind bei Eingriffen gute Orientierungspunkte.
Prinzipiell aber ist der Wandbau überall gleich:
Das Epithel der Mukosa ist dünn (ermöglicht direkten Nahrungskontakt) und unverhornt (reicht ja auch aus; die wenigsten von uns essen ihr Besteck mit) und hat eine eigene (unwillkürliche) Muskelschicht (Eigenbewegung der Schleimhaut für besseren Kontakt zur Nahrung). Besonderheiten der Schleimhaut in den einzelnen Abschnitten: vgl. Magen, Dünndarm, Dickdarm.
Die Muskularis ist im Mund, Rachen und der oberen Speiseröhre quergestreift (willkürlich; wir steuern hier bewusst das Schlucken), ab dem unteren Ösophagus glatt (wäre ja auch hinderlich, jedes Mal über die Verdauung nachdenken zu müssen). Die Steuerung der Kontraktion dieser Art von Muskulatur erfolgt über das vegetative Nervensystem (kurz: VNS; Parasympathikus & Sympathikus). Meist zwei Schichten (Längs- & Ringmuskulatur), im Magen aber drei (eine zusätzliche schräge Schicht).
Eine Serosa (Verschiebeschicht) finden wir überall dort, wo der MDT arbeiten muss (Schluckakt in der Speiseröhre, Durchmengung der Nahrung im Magen, Transport des Speisebreis und Aufnahme von Nährstoffen im Darm usw.).
]]>Als Zyste wird ein mit Flüssigkeit gefüllter Raum bezeichnet, der von innen durch eine Gewebeschicht (Epithel) ausgekleidet wird. Man unterscheidet echte Zysten von Pseudozysten. Pseudozysten fehlt die Epithelauskleidung im Innern.
Echinokokkuszysten sind Pseudozysten und entstehen durch Infektion der Leber mit dem Hunde- oder Fuchsbandwurm (Echinokokkus granulosus oder multilocularis).
Hauptwirt des Hundebandwurmes sind – ach! – Hunde. Bei uns selten, wird der Parasit aber häufig in den Mittelmeerländern, Afrika und Südamerika angetroffen.
Die vom Hundebandwurm gebildeten Leberzysten treten solitär, also einzeln (selten auch gehäuft) auf und können bis zu 30 cm gross werden. Der Befall wird auch zystische Echinokokkose oder Echinokokkenblase genannt. Der Mensch ist dabei Zwischenwirt. Diese Erkrankung befällt vor allem Leber (50-70 %), Lunge (15-30 %) selten auch Milz, Nieren, Gehirn und andere Organe, wobei i.d.R. immer nur ein Organ betroffen ist. Die Zyste wächst expansiv und verdrängt das umliegende Gewebe.
Hauptwirt des Fuchsbandwurmes sind Rotfüchse, aber auch Mäuse, Katzen und Hunde. Dieser Erreger ist bei uns häufiger als der Hundebandwurm und findet sich v.a.in Süddeutschland, der Schwäbischen Alp, in der Schweiz (Jura) und in Tirol. Die gebildeten Zysten sind meist klein, treten jedoch gehäuft auf und breiten sich in der ganzen Leber aus.
Echinokokkus cysticus: Kleinere Zysten bleiben meist unerkannt, weil sie keine Beschwerden bereiten . Bei Grössenzunahme kommt es zu diffusen Schmerzen und Druckgefühl im Oberbauch. Manchmal kann im Bereich der Leber eine Schwellung ertastet werden. Symptomatik erst spät durch Gallenwegskompression, Ruptur oder Infektion.
Echinokokkus multilocularis: Hepatomegalie, Druck im rechten Oberbauch.
Nach Sonographie wird durch CT die genaue Lage, Größe und Anzahl der Cysten bestimmt. Im Blut sind spezifische Antigene zu finden.
Ungünstig, nur vereinzelt Spontanheilungen. Komplikation durch Organverdrängung, Ruptur der Zyste und Leberausfall. Platzt die Zyste, kommt es zu akutem Abdomen mit Anspannung der Bauchdecke, Übelkeit und Erbrechen. Bei zusätzlicher Besiedlung der Zyste mit Bakterien kommt es zur Einteransammlung im Gewebe (Abszess). Dies zeigt sich in plötzlichem hohen Fieber.
Drückt die Zyste auf den Gallengang, kommt es zum Ikterus.
Resektion (Methode der ersten Wahl) ohne vorherige Probepunktion (Vermeidung einer peritonealen Streuung).
Um eine Verschleppung des Echinococcus cysticus in den Bauchraum zu vermeiden, wird zunächst die Leber freigelegt, dann die Zyste punktiert und eine hyperosmolare Lösung (NaCl 20%…) injiziert, um die Finnen abzutöten. Anschließend wird der Zysteninhalt abpunktiert und erst danach die Zyste entfernt.
Therapie bei Echinococcus multicularis-Befall: primär chirurgisch. Meist Leber-Teilresektion erforderlich wg. des infiltrativen Wachstums. Bei Befall der gesamten Leber ohne weiteren Organbefall: Lebertransplantation.
Cystenpunktion, Ablassen des Inhaltes, Installation einer Mischung aus 15%igem NaCl, konzentriertem Äthanol und Äthoxysklerol 1%.
Wegen möglicher schwerwiegender Komplikationen sollten Echinokokkuszysten operativ aus der Leber entfernt werden. In Kombination dazu beginnt man schon präoperativ mit der Verabreichung eines antiparasitären Medikaments (Albendazol oder Mebendazol), welches nach vollständiger Entfernung der Zysten für weitere zwei Jahre eingenommen werden sollte. Gelingt die Entfernung der Zysten nicht komplett, so empfiehlt sich eine lebenslängliche Medikamenteneinnahme.
Wenn mit der Operation die vollständige Entfernung der Zysten gelingt, ohne dass die Krankheitserreger in die Bauchhöhle gestreut werden, ist die Prognose der Erkrankung sehr gut. Wenn die Zysten nicht vollständig entfernt werden können, ist die Prognose allerdings nur dann relativ gut, wenn die antiparasitären Medikamente konsequent eingenommen werden.
Der Fuchsbandwurmbefall schwächt die Leber oft massiv und kann zu einer Leberinsuffizienz führen. Daher wird oft, wenn der Zustand des Betroffenen und die Verfügbarkeit eines Spenderorganes es zulassen, eine Lebertransplantation (LTX) durchgeführt.
Bei der OP kann es zur Zystenruptur und damit Verteilung der Finnen im Bauchraum kommen. Nachfolgend haben wir eine Peritonitis.
Warum die hypertonen (hyperosmolaren) Lösungen? Sie haben einen hohen Anteil osmotisch wirksamer Bestandteile, die den Wasserhaushalt der Zellen, mit denen sie in Berührung kommen, so durcheinanderbringen, dass sie absterben.
Aufgrund angeborenen (kongenitaler) Anlagen oder nach Leberparenchymnekrosen durch Trauma, Infektion u.ä. (Abräumreaktion).
Angeborene Zysten: Seröser Inhalt in dünnwandiger Blase, Endothelauskleidung meist einschichtig. Bei Zysten nach Abräumreaktion keine endotheliale Auskleidung.
Therapie: Exsision bei großen Zysten. Bei Infektion: Vorgehen wie bei eitrigen (pyogenen) Abszessen.
]]>Sind selten. Davon am häufigsten: Hämangiome (Blutgefäßtumoren), seltener: Leberzelladenome (Adenome sind gutartige Tumoren der Schleimhaut oder des Drüsengewebes) oder fokal noduläre Leberzellhyperplasie (lokal begrenzte, knotenförmige Vergrößerung durch vermehrte Zellteilung (Hyperplasie), also Zellvermehrung).
An dieser Stelle kurz die Abgrenzung zur Hypertrophie (Organvergrößerung durch Vergrößerung der einzelnen Zellen, nicht durch Zellvermehrung).
Kleine Hämangiome bleiben, große werden wegen Blutungsgefahr entfernt. Die Fokal nodulären Hyperplasien müssen nur entfernt werden, wenn sie Beschwerden nach sich ziehen oder bei unklarer Dignität (Wertigkeit: benigne oder maligne?). Angiome hingegen werden aufgrund des Risikos der Entartung immer entfernt.
Die häufigste Form der malignen Lebertumoren sind Metastasierungen, die sog. Lebermetastasen, auch sekundäre Malignome genannt. (Der Begriff “Malignom” wird — wie “Krebs” — als Oberbegriff verwendet und sagt nichts aus über Ursprungsgewebe, Ausdehnung und Lokalisation. Letztlich bedeutet er nichts anderes als bösartiger Tumor.)
Die Metastasen, die sich im Schall als rundliche Knoten zeigen, treten solitär (einzeln) oder mutipel auf. Eine Metastasenleber ist von Tumorknoten durchzogen, die sich auch an der Oberfläche vorwölben können.
Trotz fortschreitender operativer Therapie ist die Prognose schlecht; Metastasen sind schließlich ein Zeichen für eine hämatogene Streuung (also auf dem Blutweg).
sind bei uns selten. Diese primären Leberkarzinome treten meist nach Leberzirrhose oder chronischer Hepatitis auf.
Leberteilresektion (nur dann, wenn der Tumor lokal und in der Größe begrenzt ist).
Sonst (meist) pallitive Geschichten: Chemo (auch regional über Katheter, der in die A. hapatica implantiert ist), transarterielle Embolisation (Verschluss der Gefäße zum Tumor via Katheter, der percutan in die A. hepatica geschoben wird).
LTX (Transplantation) als Ausnahme in Einzelfällen.
Bei Tumor, Lebertrauma, Abszessen oder Echinokokkuszysten. Tyisch: Orientierung an anatomischen Grenzen (wie Segmenten) oder atypisch (Keilexzision, Tumor-Enukleation u.ä.), die sich dann eben nicht an die Anatomie hält.
Nicht-zirrhotische Lebern sind extrem regenerationsfähig, eine Entfernung bis 80 Prozent ist möglich.
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